Bases teórico-conceptuales para el análisis de inequidades sociales en salud: una discusión / Theoretical Implications for the Analysis of Social Health Inequalities: A Discussion

RESUMEN Las Inequidades Sociales en Salud (ISS) continúan representando un gran reto para la salud pública en los diferentes países del mundo. Por su parte, el estudio, análisis y generación de conocimiento en esta materia ha sido reconocida como prioritaria para la Organización Mundial de la Salud desde 1991. La investigación de las ISS debe basarse en fundamentos teóricos y conceptuales sólidos, pues son estos las que guiarán las decisiones metodológicas en términos de diseño de investigaciones, formulación de intervenciones y políticas públicas en salud. En Latinoamérica, los estudios realizados se han basado primordialmente en experiencias que se han llevado a cabo en países industrializados. Esto ha fomentado que el análisis de las ISS reproduzca posturas teóricas y metodologías, sin necesariamente presentar una perspectiva crítica de los posibles estratificadores sociales que aproximan de la mejor forma los determinantes sociales de la salud en los contextos particulares. Por esta razón, se expone que las aproximaciones teórico-metodológicas deben ajustarse a los contextos específicos de los países; que la estratificación social de la salud debe ser evaluada de forma prioritaria; que los determinantes de la salud individuales y estructurales deben ser considerados dentro de las mediciones; y que la justificación teórica de las decisiones metodológicas realizadas en los estudios y las medidas seleccionadas deben ser explícitas y responder a hipótesis concretas. Esto con el fin de proveer un análisis crítico y herramientas útiles tanto para la investigación como para la toma de decisiones en salud. Este estudio inicia con una síntesis de los principales antecedentes históricos que han permitido la evolución del concepto de ISS. Seguidamente, se presentan los principales conceptos subyacentes relativos a la definición de ISS (determinantes sociales, equidad, justicia, estratificación y gradiente social en salud) y cómo estos deben guiar las decisiones prácticas y metodológicas. Finalmente, se concluye con algunas recomendaciones para la generación de esta evidencia científica para Latinoamérica.

ABSTRACT Social health inequalities (or inequities) continue to represent a great challenge for public health research worldwide. Since 1991, the World Health Organization established that the study and analysis of health inequalities represented a priority for all countries. To better guide methodological and practical implications of health inequalities, research on this topic should present a solid theoretical model, able to impact future public health policies. Previous studies of health inequalities in Latin America are often inspired from abroad experiences, encouraging the reproduction of mainly European theoretical positions and methodologies. However, especially when it comes to this topic, it is known the important role of the social context and culture, playing an important role in promoting differences in health outcomes. From this perspective, to operationalize the different social determinants in health, a critical perspective and thoughtful analysis of the context is mandatory. In order to provide a critical analysis and useful tools for both research and health decision making, we recommend that the theoretical and methodological approaches used in social health inequalities research must be well adapted to the specific contexts; that health social stratification must be assessed as a priority; that individual and the wider health determinants must be well characterized; and that the theoretical justification of the methodological decisions made in the studies and the selected measures must be explicit and should answer specific hypotheses. This research provides a brief historical background, to share the basis for the conceptual evolution of social health inequalities; the main underlying concepts related to the definition of health inequalities (social determinants, equity, justice, stratification and social gradient in health); and some recommendations for the future perspectives of health inequalities research in Latin America.

Can Biological Markers Partially Explain the Link Between the Social Environment and Oral Health? / ¿Pueden los marcadores biológicos explicar parcialmente la relación entre el entorno social y la salud oral?

Abstract Understanding how the social world affects humans´ health by "getting under the skin" and penetrating the cells, organs and physiological systems of the body is a key tenet in public health research. Here, we propose the idea that socioeconomic position (SEP) can be biologically embodied, potentially leading to the production of health inequalities in oral health across population groups. Recent studies show that being exposed to chronic stress across the life course could impact our health. Allostatic load (AL) is a composite biological measure of overall physiological wear-and-tear that could allow a better understanding of the potential biological pathways playing a role in the construction of the social gradient in adult health. However, to use biological measures to better understand the mechanisms that construct health inequalities in oral health has not been tested systematically. The purposes of this New Perspective is to discuss the value of using composite biological markers, such as AL, to analyze oral health. This can allow a better understanding of the mechanisms leading to health inequalities in oral health, and add some valuable information for implementing health interventions.

Resumen Comprender cómo el mundo social afecta la salud de los seres humanos "penetrando bajo la piel" e introduciéndose dentro de las células, los órganos y los sistemas fisiológicos del cuerpo, es un principio clave en la investigación en salud pública. Aquí, proponemos la idea que la posición socioeconómica puede incorporarse biológicamente, lo que puede conducir a la producción de inequidades sociales en salud entre diferentes grupos de población. Estudios recientes muestran que estar expuesto al estrés crónico a lo largo de la vida podría afectar nuestra salud. La carga alostática es una medida biológica compuesta del desgaste fisiológico global del cuerpo que podría permitir una mejor comprensión de las posibles vías biológicas que desempeñan un papel en la construcción del gradiente social en la salud del adulto. Sin embargo, el uso de medidas biológicas para comprender mejor los mecanismos que construyen las inequidades sociales en salud oral, no se ha probado sistemáticamente. El propósito de este boletín de New Perspective es analizar el valor del uso de marcadores biológicos compuestos, como la carga alostática, para analizar la salud oral. Esto puede permitir una mejor comprensión de los mecanismos que conducen a las inequidades sociales en salud oral, y así agregar información valiosa para implementar de manera más adecuada las intervenciones en salud.

La perspectiva de género como una apertura conceptual y metodológica en salud pública / Gender approach as a conceptual and methodological opening in public health

La perspectiva de género propone y permite el análisis profundo de las relaciones sociales entre hombres y mujeres, con el fin de esclarecer las diferencias e inequidades en salud que están vinculadas al género. En el presente artículo se recorren aproximaciones teóricas y conceptuales que se han ido vinculando a la perspectiva de género para generar conocimiento, y entre las que se encuentran el marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud, la naturalización o esencialización, la masculinidad hegemónica en una sociedad patriarcal y el enfoque relacional de género. Por otra parte, se muestran la impronta de la perspectiva de género en cuestiones metodológicas: en la contextualización y fundamentación del problema de investigación, el diseño, en la selección de la población, la muestra y las variables, y en el análisis de los datos. La salud pública no se ha de conformar con contribuir a desvelar las desigualdades de género, sino que desde sus funciones de promocionar y mantener la salud de las poblaciones, ha de impulsar y colaborar activamente en el principio de igualdad entre mujeres y hombres en todos los niveles de la administración pública.

The gender perspective suggests and allows a deep analysis of social relations between men and women, in order to elucidate the differences and inequalities in gender-linked health. This paper went through theoretical and conceptual approaches that have been related to gender perspective to generate knowledge. Some of them are the conceptual framework of the determinants of social inequalities in health, the naturalization or essentialism, the hegemonic masculinity in a patriarchal society and the relational approach to gender. On the other hand, the impact of gender approach on methodological issues, for example on the conceptualization and justification of the research question, the design, on the selection of the population, the sample and variables and on data analysis, was shown. Public health should go beyond contributing to reveal gender inequalities; it should encourage and actively cooperate through its functions of promotion and preservation of the population's health to keep the principle of equality between women and men at all levels of the public management.

Dos temas polémicos en el contexto de la medición de las desigualdades en salud / Two controversial topics in the context of health inequality measurement

El artículo se ocupa de dos temas candentes en el ámbito de la medición de las desigualdades con relación a la salud: uno, la disyuntiva entre la medición total de la desigualdad entre todos los individuos de una población o la medición de la desigualdad asociada a grupos socioeconómicos; el otro, el dilema entre medir desigualdades per se, o desigualdades condicionales al nivel total o promedio de salud de la población. En ambos casos se toma partido por la segunda opción. Se razona críticamente a partir de la literatura reciente sobre el tema y se construyen y analizan varios ejemplos ficticios simples en los que se pone de manifiesto, por un lado, la necesidad de medir desigualdades relativas a grupos socioeconómicos debidamente elegidos y por otro, la llamada “paradoja del suceso raro”, que pone en entredicho muchas de las conclusiones sobre los cambios en los niveles de desigualdad, al margen de los niveles promedio de salud en la población.

This article dealt with two hot topics in the context of health inequality measurement: one is the alternative between total measurement of inequalities among all the individuals in a population or the measurement of inequalities associated to socio-economic groups and the other is the dilemma of measuring inequalities per se or inequalities depending on the total or average health level of the population. In both cases, the second option was supported. There was a critical reasoning on the recent literature published about this topic and additionally, several simple and fictional examples were created and analyzed to show, on one hand, the need of measuring inequalities related to duly selected socioeconomic groups and on the other hand, the so-called "paradox of the awkward success" that questions many of the conclusions about changes in levels of inequality, leaving the average health levels of the population on one side.